Umowa o używanie samochodu osobowego
do celów służbowych
zawarta w dniu
pomiędzy:
(imię i nazwisko)
zwanym dalej Pracodawcą, a
(imię i nazwisko)
zwanym dalej Pracownikiem.
Na podstawie rozporządzenia Ministra Infrastruktury dnia 25 marca 2002 r. w sprawie ustalenia oraz sposobu dokonywania zwrotu kosztów używania do celów służbowych samochodów osobowych, motocykli i motorowerów niebędących własnością pracodawcy (Dz.U. z 2002 r. Nr 27 poz. 271 z późn. zm.), strony zawierają umowę o następującej treści:
§ 1
Pracownik oświadcza, że posiada samochód osobowy marki
nr rej.	o pojemności	cm3 , którego będzie używał do
celów służbowych w jazdach lokalnych oraz poza terenem siedziby Pracodawcy.
§ 2
Pracodawca wyraża zgodę na korzystanie przez Pracownika z samochodu osobowego, o którym mowa w § 1
i zobowiązuje się do pokrycia kosztów jego używania w formie:
1. miesięcznego ryczałtu przy jazdach lokalnych, stanowiących iloczyn	kilometrów *) i aktualnej
stawki za jeden kilometr – określonej przepisami § 2 wymienionego wcześniej rozporządzenia.
2. w jazdach zamiejscowych równowartości iloczynu przejechanych kilometrów i aktualnej stawki za jeden
kilometr – określonej przepisami § 2 rozporządzenia
§ 3
Miesięczny ryczałt pieniężny wypłacany będzie na podstawie pisemnego oświadczenia pracownika o używaniu samochodu osobowego do celów służbowych w danym miesiącu.

Kwotę ustalonego ryczałtu zmniejsza się o 1/22 za każdy dzień nieobecności w miejscu pracy z powodu
choroby, urlopu lub innej nieobecności oraz podróży służbowej trwającej co najmniej 8 godzin
§ 4
Zwrot kosztów za podróż służbową w jazdach zamiejscowych następuje na podstawie polecenia wyjazdu
służbowego z załączonym formularzem „Ewidencja przebiegu pojazdu”.
§ 5
Każdej ze stron służy prawo wypowiedzenia niniejszej umowy z zachowaniem jednomiesięcznego terminu wypowiedzenia.
§ 6
Umowę sporządzono w 3 egzemplarzach, przy czym oryginał otrzymuje Pracownik, a 2 pozostałe egzemplarze Pracodawca
(miejscowość i data)
(pieczątka i podpis Pracodawcy)
(podpis Pracownika)
* Limit kilometrów ustalić zgodnie z §3 rozporządzenia – w zależności od liczby mieszkańców w danej gminie lub mieście, właściwym
ze względu na miejsce zatrudnienia pracownika.

Umowa o używanie samochodu osobowegodo celów służbowych

www.SignForm.pl

2004-10-08

Robert Borkowski

www.Signform.pl