Rachunek nr	z dnia	do umowy zlecenia nr
Wystawił
Dla
B. ROZLICZENIE UMOWY
1. umowa jest zawarta z własnym pracownikiem
2. wykonawca jest emerytem lub rencistą
3. umowa zlecenia jest jedynym zatrudnieniem
4. umowa zlecenia z kilkoma zleceniodawcami
5. przedmiotem umowy są prawa autorskie i pokrewne
6. podatek opłaca zleceniodawca
1. Kwota rachunku brutto
2. Koszty uzyskania przychodu
3. Dochód
4. Składki na ubezpieczenia społeczne*
nie
tak
bez ubezp. chorobowego
- Emerytalne	%
- Rentowe	%
- Chorobowe	%
5. Podstawa opodatkowania (zaokr. do pełnych zł)
6. Podatek dochodowy	%
7. Składka na ubezpieczenie zdrowotne pobrana z przychodu w wys. 7,75%
8. Składka na ubezpieczenie zdrowotne sfinansowana przez pracownika 0,50%
9. Zaliczka na podatek wpłacona do Urzędu Skarbowego
10. Do wypłaty
Słownie:
C. SPOSÓB PŁATNOŚCI
Wymienioną kwotę otrzymałem dn.1)
Podpis
Powyższą kwotę należy przelać na konto:2)
Nazwa rachunku
Nazwa banku
Nr konta
Wypełnić w przypadku: 1) wypłaty gotówkowej; 2) płatności przelewem
D. ODPROWADZENIE ZALICZKI NA PODATEK
Należny podatek przekazano dn.	Do Urzędu Skarbowego w
Ulica
Kod pocztowy
Miejscowość
Bank
Nr konta
E. ODPROWADZENIE SKŁADKI ZUS*
Należny podatek przekazano dn.	Deklarację do ZUS złożono w
Oddział
F. PODPISY
Sprawdzono pod względem
Formalnym i rachunkowym
Podpis wystawiającego
* jeśli przychód z tej umowy podlega ubezpieczeniu społecznemu obowiązkowo lub dobrowolnie

© www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: biuro@signform.pl, tel. (0-22) 337-11-51, fax: (0-22) 337-11-52

A

www.SignForm.pl

2004-02-20

leszek