Zg _ _ _ _ _ _ _ / _ _ _ _ _ (wypełnia PIP)
miejscowość, data
Pieczęć firmowa pracodawcy
Do Okręgowego Inspektora Pracy Państwowej Inspekcji Pracy
w
KARTA ZGŁOSZENIA PRACODAWCY
lub zmiany cech objętych zgłoszeniem a)
rozpoczynającego działalność
zmieniającego działalność 1
Dane teleadresowe podmiotu gospodarczego
Pełna nazwa pracodawcy:
Województwo	Powiat
Gmina	Miejscowość
Ulica	Nr domu	Nr lokalu
Kod pocztowy	-
Poczta
Tel.	Fax
Dane podmiotu gospodarczego (według GUS)
1. Numer identyfikacyjny REGON2
liczba jednostek lokalnych 3
2. Rodzaj działalności
a.	przeważająca – opis:	PKD
b.	dodatkowa – opis:
c.	dodatkowa – opis:
3. Zakres działalności (profil produkcji, technologia, rodzaj świadczonych usług, itp..)
4. Szczególna forma prawna4
opis
5. Forma własności5
opis
Pozostałe dane
Organizacja podmiotu gospodarczego a)
podmiot jednozakładowy
podmiot wielozakładowy
Miejsce (-a) prowadzenia działalności (adres –y, telefon –y)6

INFORMACJE DOT. CZYNNIKÓW LUB PROCESÓW TECHNOLOGICZNYCH
O DZIAŁANIU RAKOTWÓRCZYM LUB MUTAGENNYM7
Czy w zakładzie występują czynniki lub procesy o działaniu rakotwórczym lub mutagennym?a)
TAK8
NIE
Czy przekazano informacje o czynnikach rakotwórczych i mutagennych do Okręgowego Inspektoratu Pracy?a)
a).
przekazano w dniu - wpisać datę przekazania	-	-
b).
zostaną przekazane niezwłocznie
data
(Imię, nazwisko i podpis pracodawcy)
WYJAŚNIENIA

a)	- zaznaczyć właściwą pozycję wstawiając znak X

1	- poza pełną nazwą pracodawcy oraz numerem REGON - wypełnić tylko te pozycje, w których informacje uległy zmianie

2	- przyłożyć pieczęć lub wypełnić odpowiednie pola

3	- dla każdej jednostki lokalnej wypełnić Kartę zgłoszenia jednostki lokalnej - załącznik ZJ

4

- opisy i kody znajdują się §8 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 27.07.1999 r. w sprawie sposobu i metodologii prowadzenia i	aktualizacji rejestru podmiotów gospodarki narodowej, w tym wzorów wniosków, ankiet i zaświadczeń, oraz szczegółowych warunków	i trybu współdziałania służb statystyki publicznej z innymi organami prowadzącymi urzędowe rejestry i systemy informacyjne	administracji publicznej (Dz.U. z 1999 r. Nr 69, poz. 763, zm. Dz.U. z 2001 r. Nr 12 poz.99, Dz.U. z 2003 r. Nr 221 poz. 2195)

5

- jeżeli Urząd Statystyczny w decyzji o nadaniu REGON nie zawiera informacji o formie własności ani opisowej, ani kodowej, to do

opisu należy wykorzystać §9 Rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 27.07.1999 r. w sprawie sposobu i metodologii prowadzenia i

aktualizacji rejestru podmiotów gospodarki narodowej, w tym wzorów wniosków, ankiet i zaświadczeń, oraz szczegółowych warunków i

trybu współdziałania służb statystyki publicznej z innymi organami prowadzącymi urzędowe rejestry i systemy informacyjne

administracji publicznej (Dz.U. z 1999 r. Nr 69, poz. 763, zm. Dz.U. z 2001 r. Nr 12 poz.99, Dz.U. z 2003 r. Nr 221 poz. 2195)

6	- poza jednostkami lokalnymi

7	- czynnikami rakotwórczymi i mutagennymi są m.in. azbest, benzen, pyły drewna twardego, promieniowanie jonizujące, WZW typu	B,WZW typu C. Wykaz tych czynników zawiera załącznik nr 1 do Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 1.12.2004 r. w sprawie	substancji, preparatów, czynników lub procesów technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym w środowisku pracy
(Dz.U. z 2004 r. Nr 280, poz. 2771, zm. Dz.U. z 2005 r. Nr 160, poz. 1356)

8	- jeśli w zakładzie są stosowane lub występują czynniki rakotwórcze lub mutagenne, należy wypełnić dalszą część Karty zgłoszenia

Podstawa prawna zgłoszenia zakładu

Zgodnie z art. 209 § 1 Kodeksu pracy pracodawca rozpoczynający działalność jest obowiązany w terminie 30 dni od dnia rozpoczęcia tej działalności zawiadomić na piśmie właściwego państwowego inspektora pracy i właściwego państwowego inspektora sanitarnego o miejscu, rodzaju i zakresie prowadzonej działalności.

Obowiązek, o którym mowa w § 1, ciąży na pracodawcy odpowiednio w razie zmiany miejsca, rodzaju i zakresu prowadzonej działalności, zwłaszcza zmiany technologii lub profilu produkcji, jeżeli zmiana technologii może powodować zwiększenie zagrożenia dla zdrowia pracowników - art. 209 § 2 Kp

Podstawa prawna przekazywania informacji o czynnikach lub procesach o działaniu rakotwórczym lub mutagennym

Zgodnie z § 4 Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 1 grudnia 2004 r. w sprawie substancji, preparatów, czynników lub procesów technologicznych

o działaniu rakotwórczym lub mutagennym w środowisku pracy (Dz.U. z 2004 r. Nr 280, poz. 2771, zm. Dz.U. z 2005 r. Nr 160, poz. 1356) pracodawca

obowiązany jest prowadzić ściśle określony rejestr prac, których wykonywanie powoduje konieczność pozostawania w kontakcie z substancjami,

preparatami, czynnikami lub procesami technologicznymi o działaniu rakotwórczym lub mutagennym.

Dane zawarte w rejestrze pracodawca przekazuje właściwemu państwowemu wojewódzkiemu inspektorowi sanitarnemu oraz właściwemu okręgowemu

inspektorowi pracy niezwłocznie po rozpoczęciu działalności oraz corocznie w terminie do dnia 15 stycznia na druku "Informacji o substancjach,

preparatach, czynnikach lub procesach technologicznych o działaniu rakotwórczym lub mutagennym", według wzoru stanowiącego załącznik nr 2 do

rozporządzenia.

zapraszamy do odwiedzenia strony internetowej Państwowej Inspekcji Pracy	www.pip.gov.pl

© www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: biuro@signform.pl, tel. (0-22) 337-11-51, fax: (0-22) 337-11-52

Karta zgłoszenia pracodawcy

SignForm

2002-07-23

Robert Borkowski

www.SignForm.pl