(pieczęć nagłówkowa
pracodawcy)
(miejscowość i data)
ROZWIĄZANIE UMOWY O PRACĘ BEZ WYPOWIEDZENIA
Pan (Pani)
(imię i nazwisko)
Z dniem	rozwiązuję z Panem (Panią) bez zachowania okresu wypowiedzenia
umowę o pracę zawarta w dniu	z powodu
(wskazać przyczynę i podstawę prawną rozwiązania umowy o pracę)
Jednocześnie informuję, iż w terminie 14 dni od dnia doręczenia niniejszego pisma
przysługuje Panu (Pani) prawo wniesienia odwołania do Sądu Rejonowego – Sądu Pracy w
(siedziba sądu)
Przed upływem tego terminu może Pan (Pani) złożyć wniosek o wszczęcie postępowania
pojednawczego przed Komisją Pojednawczą*
(siedziba komisji)
(podpis pracodawcy lub osoby reprezentującej pracodawcę albo osoby upoważnionej do składania oświadczeń w imieniu pracodawcy)
(potwierdzenie odbioru przez
pracownika – data i podpis)
*	Dotyczy pracodawcy, u którego została utworzona komisja pojednawcza.

© www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: biuro@signform.pl, tel. (0-22) 337-11-51, fax: (0-22) 337-11-52

Rozwiązanie umowy o pracę bez wypowiedzenia (wzór 2)

www.SignForm.pl

2003-02-18

leszek

www.SignForm.pl Sp. z o.o.