Użyczający
BIORĄCY :
Imiona	Nazwisko
Adres
Tel. do pracy	Tel. do domu
Dokument identyfikacyjny
DOWÓD OSOBISTY	No.	Wydany przez:
Prawo jazdy kategorii:	No.	Wydany przez:
POJAZD UŻYCZONY:
Marka	Typ.	Numer rejestracyjny:
Z pojazdem wydano:
kluczyki
dowód ubezpieczenia
dowód rejestracyjny
linkę holowniczą
trójkąt ostrzegawczy
radio
apteczkę pierwszej pomocy
gaśnicę
atlas drogowy
Ilość paliwa
OKRES UŻYCZENIA
Od:	Do:	Powrót:	Godzina
Stan licznika przed wyjazdem:	Stan licznika po powrocie:
Stan przedmiotu przed wyjazdem:	Stan przedmiotu po powrocie:

Data podpisania umowy:	Podpis w imieniu użyczającego:	Podpis biorącego:
UMOWA UŻYCZENIA SAMOCHODU
§ 1
Umowa użyczenia jest uznana za prawomocnie zawartą pomiędzy Stronami określonymi w kwestionariuszu na
pierwszej stronie, w chwili podpisania dokumentu.
§ 2
użycza i daje w	użytkowanie Biorącemu do używania pojazd
za opłatą
§ 3
Użyczony pojazd będzie wykorzystywany do
§ 4
Biorący nie ma prawa bez specjalnej pisemnej zgody użyczającego wykorzystać użyczony samochód w:
§ 5
Biorący zobowiązuje się, że w przypadku przekazania pojazdu trzeciej osobie sprawdzi czy jest ona w posiadaniu
ważnego prawa jazdy uprawniającego ją do prowadzenia użyczonego samochodu. Biorący samochód w używanie
ponosi pełną odpowiedzialność za ewentualne szkody wyrządzone przez osobę, której samochód przekazał.
§ 6
W czasie wypożyczenia pojazdu Biorący pokrywa koszty paliwa, o ile strony postanowią inaczej.
W czasie użytkowania samochodu obowiązuje bezwzględny zakaz palenia papierosów, cygar itp.
§ 7
Biorący pojazd odpowiada za wszystkie szkody powstałe z jego winy umyślnej oraz spowodowanej jego
niedbalstwem lub lekkomyślnością. Przewożenie przedmiotów, które mogą zniszczyć lub w znaczny sposób
zabrudzić wnętrze samochodu jest niedopuszczalne. Koszt naprawy szkód, o których mowa w niniejszym
paragrafie, pokryje Biorący.
§ 8
Użyczający nie odpowiada za naruszenie przepisów o ruchu drogowym oraz kary pieniężne nałożone na
Biorącego, w czasie użytkowania przez niego pojazdu. W przypadku pytań ze strony upoważnionych władz
Biorący zobowiązany jest do udzielenia odpowiedzi zgodnie z prawdą oraz do pokrycia wysokości wyżej
wymienionych kar pieniężnych. Biorący jest zobowiązany niezwłocznie powiadomić Użyczającego o każdym
wypadku drogowym niezależnie po czyjej stronie leży wina.
§ 9
Wyjazd użyczonym pojazdem za granicę wymaga specjalnej, pisemnej zgody Użyczającego
Biorący oświadcza, iż zapoznał się z treścią niniejszej umowy. Umowa sporządzona została w dwóch
jednobrzmiących egzemplarzach.
Podpis Biorącego

© www.signform.pl Sp. z o.o., e-mail: biuro@signform.pl, tel. (0-22) 337-11-51, fax: (0-22) 337-11-52

Umowa użyczenia samochodu

Signform

2002-07-24

leszek

www.Signform.pl Sp. z o.o.